Hablando claro: contesto a las clásicas críticas al modelo cognitivo conductual

por | 24 Sep, 2018 | bienestar

Una de las cosas que no entiendo en el mundo de la psicología es por qué no todos los psicólogos adoptan una metodología que haya demostrado ser eficaz. Me sigue causando asombro que se empeñen en utilizar modelos que dejaron de estar vigentes hace décadas y que han demostrado no ser más eficaces que un placebo.
En mi intento por entender este fenómeno me he empapado de las críticas clásicas que se hacen al modelo cognitivo conductual, es decir a la psicología científica. Y mi asombro iba en aumento cada vez que iba recopilando razones que se dan para no utilizar esta metodología. De lo que me he dado cuenta es que existe un profundo desconocimiento de la situación actual de la psicología científica. 
Por ello, he decidido recopilar las que más se repiten y dar una respuesta razonada. Por supuesto, no pretendo convencer a nadie de nada, solamente quiero arrojar luz sobre el tema y como siempre que tú estés bien informado y puedas tomar decisiones de forma más libre.  

Solamente se ocupan de los síntomas, no de las causas

Desde la perspectiva cognitivo conductual se evalúa tanto las causas como los síntomas que padece una persona. No solo eso, se tienen en cuenta las variables que están manteniendo el problema y las variables que han influido en el desarrollo del mismo. 
En el proceso de evaluación, mediante diferentes procedimientos que tienen aval científico, se llega al análisis funcional del problema y a la formulación clínica. Básicamente se trata de una hipótesis fundamentada en lo que se ha evaluado de los estímulos que generan los síntomas, las respuestas que mantienen el problema, las variables cognitivas, fisiológicas y conductuales implicadas en el proceso, las variables distales (lejanas en el tiempo) que han podido afectar al desarrollo del problema (como por ejemplo los antecedentes familiares, las pautas de educación o la socialización) y las variables inmodificables que están presentes en el momento actual. 
Con toda esta información, lo que se hace, mediante las técnicas que han demostrado eficacia para ello, es ir modificando aquellas variables y procesos que mantienen el problema para que haya una mejoría en la sintomatología. 
Es decir, la terapia cognitivo conductual se centra precisamente en las causas de los síntomas. Otra cosa es que se trabaje con la historia del paciente desde el momento presente. Porque obviamente el tiempo es unidireccional y no podemos volver al pasado. Tenemos que trabajar desde los recuerdos de la persona.  

El tratamiento o supresión de los síntomas es superficial y aparecerán de nuevo más adelante

Puede que esto fuera así en los primeros inicios de la terapia de modificación de conducta, donde no se tenía en cuanta los procesos internos de la persona. Solamente se valoraban los estímulos y las respuestas.
Pero con la revolución cognitiva, con la aparición de la terapia racional-emotiva y la terapia cognitiva esto dejó de ser así. 
Pero es que en el momento actual, las intervenciones se están centrando mucho más en los procesos que en los síntomas. Es decir, no trabajamos ya directamente con un síntoma de ansiedad, sino con el proceso subyacente que hace que tengamos ansiedad. Por lo que la terapia  será lo que sea menos superficial.
Al trabajar de esta manera, la mejoría de los pacientes es mucho más rápida y generalizan esta mejoría a muchos más ámbitos de su vida. 
Puede que esta crítica venga del viejo mito de que la terapia cognitiva pretende modificar los pensamientos negativos por pensamientos positivos. Esto es un error garrafal, y lo cometen muchos psicólogos que supuestamente están formados en terapia cognitivo conductual. 
De lo que en realidad se trata es de modificar los pensamientos distorsionados por pensamientos adaptativos. Es decir, cuando estamos emocionalmente activados tendemos a sesgar la realidad. De lo que trata la reestructuración cognitiva es de modificar estas interpretaciones para que se acerquen más a la realidad. 
No tiene sentido que ante un pensamiento como “me han echado del trabajo, nunca jamás encontraré otro” lo sustituyamos por “No me han echado del trabajo”. Eso es negar la realidad. Ahora, si conseguimos modificar la interpretación a “Me han echado del trabajo, pero tengo formación suficiente para encontrar otro nuevo, y además voy a esforzarme para ello” seguramente la emoción que siente el paciente será menos intensa y por tanto más adaptativa. 

Fundamentos en la práctica más cercanos a la psiquiatría que a la psicología

En realidad esto lo considero casi un alago. Porque no entiendo la vieja lucha entre psiquiatras y psicólogos. No tiene ningún sentido. Son enfoques complementarios. Y debemos trabajar con los psiquiatras mano a mano.
En ocasiones hay problemas que están tan asentados en la persona que sin la ayuda de la medicación, por más que hagamos años de terapia, no vamos a poder modificarlos.
Ahora bien, desde el modelo médico (psiquiátrico) siempre se ha utilizado el diagnóstico categorial, es decir, tiene trastorno o no tiene trastorno, pero desde la psicología (la cognitivo conductual) se consideran los problemas como un continuo. Es decir, el problema no es tener ansiedad, se trata de una emoción sana que todos tenemos, el problema es tener respuestas de ansiedad demasiado intensas, demasiado frecuentes o demasiado duraderas y que afecten a algún área de la persona. 
Pero se trata de una distinción clásica, por supuesto que los psiquiatras tienen en cuenta que la ansiedad o la tristeza es un continuo. Lo que ocurre es que la salud mental tiene sus peculiaridades respecto a otras enfermedades médicas. 
Y en muchas ocasiones, aunque tengamos que dar un diagnóstico, este, explica muy poco (en el caso de salud mental), nos sirve para comunicarnos entre profesionales, pero para poco más. Como te decía antes, lo que se hace es intervenir en las variables que mantienen la problemática. Es decir, se trabaja con la persona, no con una etiqueta diagnóstica. 

Trabaja con animales, los resultados no son extrapolares a los humanos

Los inicios del conductismo son bien conocidos. El perro de Pavlov y las palomas de Skinner (Aunque hay otros antecedentes… Pero no me voy a meter en ellos) que pusieron el andamiaje necesario para explicar el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante. 
Y por supuesto que la psicología científica ha experimentado con animales. Y en muchos campos lo sigue haciendo (el debate sobre la experimentación animal se sale del propósito del artículo por lo que no voy a comentar nada sobre ello), pero el 100% de los experimentos que se han considerado para establecer a una terapia concreta como “primera elección de tratamiento” se hacen con seres humanos. 
De todas formas, en referencia a este tema, tenemos que tener en cuenta que el ser humano es otra especie más, y que compartimos la mayoría de nuestra carga genética con la mayoría de especies del planeta. Tenemos un antepasado común con absolutamente todos los seres. Obviamente, el antepasado común entre el chimpancé y el humano es mucho más cercano en el tiempo y se parece más a nosotros que el antepasado común que tenemos con las secuoyas gigantes. 
Por ello, muchas de las teorías que funcionan en experimentación animal, también funcionan en humanos. Por supuesto, otras no. 
Por poner un ejemplo, igual que un perro aprende a dar la patita a cambio de un refuerzo (normalmente comida o caricias), nosotros nos levantamos a las siete de la mañana para ir a un trabajo que odiamos a cambio de dinero al final de mes. Tampoco nos diferenciamos tanto de los perros…  

Concibe lo psicológico como un conjunto de respuestas ante estímulos. 

Como te explicaba antes, en las primeras concepciones y modelos del conductismo, a pensar se tenía en cuenta lo que pasaba dentro de la cabeza de la persona. Solamente se evaluaban los estímulos y las respuestas observables que se daban. 
Pero como la ciencia avanza y la tecnología también, hemos podido tener en cuenta las variables internas que atañen a la persona.
Un buen ejemplo de estas serían las emociones, los pensamientos, las motivaciones, las creencias, la personalidad, el autoconcepto, la autoestima, el estilo atribucional o la inteligencia. 
Sinceramente, no conozco a ningún psicólogo que haga terapia basada en la evidencia científica que ignore esta variables. Puede que en una intervención concreta si se haga, como por ejemplo enseñar a hacer la cama a una persona con necesidades especiales que no tiene la capacidad para comunicarse. Pero la razón es que no se puede intervenir (por el momento) en estas variables. 

Ignora la existencia del inconsciente y de los estados de la mente

Esta crítica engancha con la anterior, que ya he explicado. En el momento actual, por supuesto que se tienen en cuenta los procesos de la mente. Además se interviene directamente en ellos. 
Ahora, en referencia al inconsciente, si nos referimos al inconsciente que describía Freud, por supuesto que se niega, pero no desde la psicología, sino desde la neurociencia, la neuropsicología, la neurología y la psiquiatría. No se ha encontrado nunca una evidencia de la existencia de un inconsciente tal y como lo describía Freud.
Ahora bien, claro que existe un procesamiento inconsciente de la información. De hecho, analizamos muchas más variables de esta forma que de manera consciente. Por ejemplo, no tienes consciencia de la temperatura que hace (hasta que te lo he dicho) y sin embargo tu cuerpo se adapta para dar la mejor respuesta. 
Pero estamos hablando de inconscientes totalmente distintos. Los experimentos que se hacen para conocer el procesamiento de la información tienen unos estándares científicos similares a los que se hacen en biología o medicina, por lo que están bien arraigados.

Los tratamientos no son personalizados. 

Dependiendo en el contexto en el que nos movamos, las intervenciones pueden ser más o menos personalizadas. Por ejemplo, cuando se hacen estudios, obviamente, las intervenciones son más rígidas, puesto que se trata de demostrar que cierta serie de técnicas son eficaces, y para ello se tiene que dar a todos los participantes el mismo tratamiento. Pero previamente se han seleccionado en función de determinadas variables para que la muestra (los participantes) sea homogénea. 
También ocurre en los centros públicos, en los que los recursos de salud mental son limitados y muchas veces, la única vía posible de actuación es la intervención en grupo, por lo que el tratamiento es mucho menos personalizado de lo que podría ser.
Pero normalmente, los tratamientos son personalizados. Aunque se utilicen las mismas técnicas, se utilizan adecuándolas a la persona que así lo requiere. Por ejemplo, a la hora de aprender a modificar pensamientos automáticos negativos, se trabaja con los pensamientos que la propia persona va detectando. Y se le enseña a cambiar sus pensamientos por otros más adaptativos en relación a su entorno. 
En el proceso de evaluación, normalmente, lo que se hace es mediante las diferentes técnicas, intentar explicar el problema del paciente mediante hipótesis, modelos y teorías que han demostrado funcionar. No se encaja al paciente en un modelo o teorías, se utilizan los modelos y las teorías para explicar la problemática que sufre. En ocasiones es necesario combinar tres o cuatro teorías para poder entender lo que está pasando.

No ayuda a tomar decisiones en momentos vitales difíciles

Precisamente hay una técnica llamada “solución de problemas” desarrollada por D´Zurilla y Goldfried que ayuda a la persona a tomar decisiones. 
Esta terapia o técnica ha demostrado ser eficaz en problemas de depresión por ejemplo. 
Por supuesto que las técnicas cognitivo conductuales nos ayudan a tomar decisiones en momentos difíciles. Ten en cuenta que normalmente el objetivo principal es que la persona aprenda a regular emociones con eficacia, lo que influye de manera directa y positiva en la capacidad de toma de decisiones. 

La terapia cognitivo conductual señala que los problemas vienen de los pensamientos

Esta es una crítica reduccionista que hace referencia a los primeros pasos de la la terapia racional emociotiva y la terapia cognitiva. En esos primeros momentos, se explicaba el malestar de ciertas personas poniendo el énfasis en las distorsiones de pensamiento o creencias irracionales.
Según el modelo ABC de Ellis, la persona ante una situación (A), hace una interpretación de la misma (B) y siente una emoción y ejecuta una conducta (C). Se trata de un modelo, y ayuda a explicar multitud de problemas de salud mental. Pero obviamente se tiene en cuenta muchas más variables. 
En el momento actual, está bien establecido que las emociones se dividen en tres sistemas de respuesta, las respuestas cognitivas, las respuestas fisiológicas y las respuestas conductuales. Pero además, también se tienen en cuenta los estímulos ambientales. 
Si alguien sufre un maltrato, la causa de su malestar no es su interpretación de la realidad (aunque pueda empeorarlo), es una agresión directa…  

Existen investigaciones que lo más importante del proceso terapéutico es la Relación terapéutica y no las técnicas ni los procedimientos.

Aquí existe un malentendido. Para dejarlo claro,  Bordin en 1980, afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico.
Es decir, la relación terapéutica es condición necesaria para que la terapia funcione. Más que nada porque de lo contrario lo más probable es que el cliente o bien abandone antes de haber podido llegar a los objetivos o que no realice las tareas que se ele encomiendan. 
Normalmente, a mejor relación terapéutica, mejores resultados. Y aquí, he de decir que en el pasado, las terapias de corte más humanista, hicieron mayor hincapié en este factor que la terapia cognitivo conductual. No obstante, en el momento actual, la relación terapéutica también es objeto de estudio desde la psicología científica, y tenemos (o deberíamos tener) claro qué facetas son importantes a la hora de establecer una buena relación con el cliente.  

No se tiene en cuenta el pasado

Como ya hemos explicado, claro que se tiene en cuenta el pasado. Cuando evaluamos, siempre se busca explicar el inicio del problema, y se tienen en cuenta variables muy diversas. 
Si que es cierto que no se da tanto énfasis al pasado como en otras corrientes, pero porque tenemos que trabajar desde el momento presente. Pero por ejemplo, en trastornos como el Estrés Post Traumático, el pasado tiene un peso innegable, y se trabaja continuamente con los recuerdos. 
Lo cierto es que en la terapia cognitivo conductual, en muchas ocasiones, el inicio del problema puede ser irrelevante para su tratamiento. Por ejemplo, en una fobia, es interesante saber el momento en el que se comenzó a desarrollar y mediante qué procesos, pero es perfectamente posible tratarla desconociendo esto. De hecho en muchas ocasiones, la persona no recuerda bien desde cuando comenzó a reaccionar de esa manera ante un estímulo, o no hubo un suceso determinado que desencadenó el problema, sino que el inicio fue paulatino. 
Pero obviamente que se tiene en cuenta la historia del paciente. Al igual que se tiene en cuenta en la medicina. 

Conclusiones

De todas las críticas que he ido encontrando, ninguna realmente da en el clavo. En general son fruto de errores de comprensión o desconocimiento de lo que en realidad es la terapia cognitivo conductual. 
No obstante, por supuesto que nos queda mucho camino por andar. No llegamos a todas las personas y las intervenciones no son eficaces al 100% (Aunque en problemas de ansiedad se acercan al 90%). Pero tiempo al tiempo. En los últimos 30 años hemos asistido a una auténtica revolución en la psicología clínica, y los resultados son demoledores. ¿Quién sabe dónde estaremos en 30 años?
Por supuesto, si tienes alguna crítica que se me haya pasado, pónmela en los comentarios y la incluiré en el listado. 

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4 Comentarios

  1. Javier

    Hola.
    Si me gustaría una segunda opinión ya que he estado con una psicóloga de la seguridad social en el centro salud mental de San Blas(Madrid),la misma que me vio hace años,pero veo que no me hacen preguntas personales es todo muy superficial…..tengo otra sesión el día 30 pero no sé si avanzaremos algo.
    He visto vuestro gabinete pero me parece caro e imposible de pagarlo.
    Gracias

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    • Jesús Matos

      Hola Javier,
      Nosotros apostamos por un modelo diferente, preferimos tener menos pacientes para poder darles el mejor servicio posible, aún así, estamos en la media (o incluso menos) de los honorarios de los psicólogos de la zona. Es cierto que el precio por sesión puede parecer elevado a priori, pero la terapia cognitivo conductual, ha demostrado en varios estudios ser la más eficaz en términos coste/beneficio. Por ello seguimos este modelo.
      Muchas gracias por tu comentario

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  2. Eduardo J. Cabaleiro

    Hola. Un artículo muy interesante. Comparto todo, aunque yo diría que el modelo ABC es de Ellis, no de Beck… Gracias.

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    • Jesús Matos

      Upppsss jejejeje, totalmente de acuerdo. Corregido 🙂
      Gracias Eduardo

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